Programy dystrybucji prezerwatyw w zakładach karnych

3. Program dystrybucji prezerwatyw w zakładzie karnym dla mężczyzn w hrabstwie Los Angeles

3.1. Wnioski

Całkowity koszt interwencji wyniósł w 2009 r. 944 USD miesięcznie, z czego większość (86 %) stanowią koszty osobowe. W scenariuszu bazowym, w przypadku braku programu dystrybucji prezerwatyw, spodziewanych jest 8 nowych zakażeń miesięcznie. Wraz z dystrybucją prezerwatyw wskaźnik zachorowalności spada do 6 miesięcznie. Oznacza to, że interwencja zapobiega 2 zakażeniom miesięcznie. Zapobiega się większej liczbie zakażeń wirusem HIV, jeśli częstotliwość występowania HIV u populacji osadzonych jest wyższa i przy wyższych wskaźnikach przenoszenia wirusa. Większej liczbie zakażeń zapobiega się przy wyższych wskaźnikach skuteczności prezerwatywy (90 vs. 66,7 %), jeśli prezerwatywy są używane przy większym udziale aktów seksu analnego (60 vs. 40 %) i jeśli większy odsetek osadzonych angażuje się w aktywność seksualną w przypadku braku programu dostarczania prezerwatyw. Wyniki były wrażliwe na założenia dotyczące poziomu aktywności seksualnej przy braku dostępności prezerwatywy. Dystrybucja prezerwatyw obniża wskaźniki zachorowalności na HIV, jeśli przyjmiemy równe wskaźniki aktywności seksualnej w scenariuszach z i bez dystrybucji prezerwatyw. Przenoszenie wirusa HIV pozostaje bez zmian lub spada, gdy 30 lub 40 % więźniów jest aktywnych seksualnie w przypadku braku dystrybucji prezerwatyw. Jednakże wskaźniki zachorowalności są niższe w scenariuszu bez prezerwatyw, jeśli przyjmiemy, że tylko 28,5 % więźniów jest aktywnych seksualnie przy braku prezerwatyw.

Korzystając z parametrów przypadku podstawowego, szacujemy, że prawdopodobieństwo zarażenia pojedynczego osadzonego HIV-ujemnego, który jest aktywny seksualnie w zakładzie karnym, spada z 1,6 do .9 % miesięcznie, gdy prezerwatywy są dostępne. W ciągu średnio trzech miesięcy pobytu prawdopodobieństwo spada z 4,6 % bez prezerwatyw do 2,6 %, jeśli prezerwatywy są dostępne w zakładzie karnym.

W ciągu średnio trzymiesięcznego pobytu w oddziale bez dystrybucji prezerwatyw przewidujemy 2,4 nowe zakażenia HIV wśród prawie 53 aktywnych seksualnie osadzonych, którzy byli HIV-ujemni na początku pobytu w zakładzie karnym Gdy prezerwatywy są dostępne, liczba ta spada do 1,8 nowych zakażeń wśród 69 osadzonych. Tak więc 6 zakażeniom w ciągu trzech miesięcy zapobiegnie program dystrybucji prezerwatyw.

Dyskusja
Szacuje się, że program dystrybucji prezerwatyw w zakładzie karnym pozwoli zapobiec 25 % zakażeń HIV wśród osadzonych, zmniejszając liczbę nowych zakażeń z 8 do 6 miesięcznie. Największe redukcje występują, gdy prawdopodobieństwo przeniesienia wirusa jest większe (wysoka częstość występowania wirusa HIV wśród osadzonych, zwiększona niezabezpieczona aktywność seksualna przy braku programu dystrybucji prezerwatyw i większym prawdopodobieństwie przeniesienia wirusa HIV poprzez stosunek).

Innowacją tej analizy było umożliwienie zwiększenia aktywności seksualnej wśród osadzonych, gdy prezerwatywy są dla nich dostępne. Gdyby model zakładał, że częstotliwość aktywności seksualnej po rozpoczęciu dystrybucji prezerwatyw w zakładach karnych pozostała niezmieniona, jak sugeruje kilka doniesień w literaturze (Sylla M., Harawa N.T.., Grinsted-Reznick O., 2010; Knox L., Lane C., 2005; Yap L., Butler T., Richtus J., Kirkwood K., Grant L., Saxby M., Ropp F., Donovan B., 2007), nasz model przewidywałby jeszcze większe redukcje transmisji, niż sugeruje nasze pierwsze założenie. Nasza analiza wykazała, że wszystkie, z wyjątkiem jednego z badanych przez nas założeń, doprowadziły do zmniejszenia liczby zakażeń HIV. Ten jeden wyjątek zakładał, że tylko 28,5 % osadzonych byłoby aktywnych seksualnie w przypadku braku prezerwatyw. Fakt, że 28,5-procentowy wskaźnik oparto na próbie wygodnej z 2001 r. i że literatura ogólnie pokazuje, że aktywność seksualna osadzonych nie zmienia się po dystrybucji prezerwatyw (Sylla M., Harawa N.T., Grinsted-Reznick O..., 2010; Knox L., Lane C., 2005; Yap L., Butler T., Richtus J., Kirkwood K., Grant L., Saxby M., Ropp F., Donovan B., 2007), prowadzą nas do wniosku, że dystrybucja prezerwatyw zmniejsza przenoszenie wirusa HIV przy najbardziej wiarygodnych założeniach.

Chociaż nasz model przewiduje znaczne zmniejszenie liczby nowych zakażeń HIV, to jednak niektóre z nich nadal będą miały miejsce. Modelowanie pokazuje, że interwencja mogła zapobiec większej liczbie zakażeń i jeszcze większej oszczędności kosztów, gdyby 60 % aktów płciowych było chronionych, a nie zgłoszonych 51 %.

Koszty leczenia HIV w ciągu całego życia są wysokie, więc nawet niewielkie zmniejszenie liczby zakażeń HIV prowadzi do oszczędności dla społeczeństwa. Modelowanie z wykorzystaniem parametrów pierwszego przypadku wskazuje, że dystrybucja prezerwatywy w odseparowanej jednostce MSM w zakładzie karnym dla mężczyzn w okręgu Los Angeles County Men's Jail to oszczędność kosztów (tzn. koszty interwencji są więcej niż zrekompensowane przez przyszłe koszty opieki medycznej związanej z HIV/AIDS, których uniknięto), gdy prezerwatywy są używane w 51% przypadków. W związku z tym interwencja spełnia wyższy próg ekonomiczny akceptacji niż opłacalność (w przypadku gdy koszty interwencji netto są dodatnie, ale uznaje się je za rozsądne lub wystarczająco niskie w stosunku do korzyści).

Koszt interwencji w zakładzie karnym był bardzo skromny, a interwencja nadal przynosiła oszczędności, nawet jeśli koszty były dziesięciokrotnie wyższe niż te zaobserwowane. Osadzeni pozostają tam przez krótki okres czasu, a następnie są wypuszczani na wolność, tak więc korzyści płynące z ograniczenia przenoszenia wirusa HIV są wymierne dla całego społeczeństwa. Nasze szacunki dotyczące oszczędności kosztów programu dystrybucji prezerwatyw dla społeczeństwa byłyby jeszcze większe, gdybyśmy wzięli pod uwagę zmniejszenie w przyszłości przypadków przenoszenia wirusa HIV przez osadzonych, którzy unikają zakażenia z powodu używania prezerwatyw w zakładzie karnym oraz korzyści płynące z zapobiegania innym zakażeniom przenoszonym drogą płciową.

Chociaż dystrybucja prezerwatyw w zakładach karnych byłaby korzystna dla społeczeństwa, tzn. zmniejszyłaby koszty w dłuższej perspektywie czasowej, to jednak kompleksy więzienne o ograniczonych możliwościach finansowych mogą mieć trudności z zaangażowaniem środków niezbędnych dla takiej interwencji. Biorąc pod uwagę fakt, że korzyści odnosi całe społeczeństwo, istnieje przekonujący argument przemawiający za finansowaniem tych inicjatyw w zakresie zdrowia publicznego.

Fakt, że więzienie w Los Angeles ogranicza liczbę prezerwatyw do jednej prezerwatywy na tydzień na jednego osadzonego, mógł ograniczyć udział aktów seksualnych osadzonych, które mogłyby mieć miesjce przy użyciu zabezpieczenia (Harawa N. T., Sweat J., George S., Sylla M., 2010). Nasza analiza kosztów sugeruje, że koszty dystrybucji dodatkowych prezerwatyw w zakładzie karnym byłyby minimalne; dlatego zalecamy, aby hrabstwo Los Angeles rozważyło zwiększenie lub wyeliminowanie ograniczeń liczby prezerwatyw rozprowadzanych tygodniowo, aby zapobiec jeszcze większej liczbie zakażeń HIV.

Ograniczenia
Nie było zbyt wiele dostępnych informacji na temat liczby aktów seksualnych w przypadku braku programu dystrybucji prezerwatyw. Chociaż kilka badań potwierdza, że dystrybucja prezerwatyw nie zwiększa liczby aktów seksualnych w zakładach karnych, przeprowadziliśmy kilka analiz w celu zbadania skutków różnych założeń dotyczących odsetka osadzonych z aktywnością seksualną w przypadku braku programu dystrybucji prezerwatywy. Z jednym wyjątkiem, analizy te, jak również te zakładające mniejszą liczbę spotkań w miesiącu wykazały, że program nadal przynosi oszczędności.

Ograniczeniem analizy, podobnie jak w przypadku wielu innych opublikowanych ocen ekonomicznych interwencji profilaktyki HIV, jest założenie, że zakażenia HIV, których uniknięto w krótkim okresie, kiedy interwencja jest w użyciu, stanowią zakażenia, którym zapobiegano na zawsze. Niektórym z tych infekcji nie zapobiega się, a jedynie sie je opóźnia (Pinkerton S.D., Chesson H.W., Holtgrave D.R., Kassler W. Layde P. M., 2000). Ponieważ jednak prawie 60 % aktywnych seksualnie osadzonych zgłaszało używanie prezerwatyw w miesiącu poprzedzającym uwięzienie, możemy się spodziewać, że większość aktów seksualnych po zwolnieniu z zakładu karnego odbędzie się z użyciem zabezpieczenia. Wysoka częstość występowania HIV wśród osadzonych w jednostce K6G oznacza, że ryzyko zakażenia uwięzionego nosiciela HIV-ujemnego jest większe w zakładzie karnym niż w momencie uwolnienia. Ponadto wysoki stopień recydywacji w badaniu z 2007 r. wykazał, że przeciętny osadzony był wcześniej uwięziony 7 razy, co zwiększa znaczenie zapewnienia ochrony aktywności seksualnej w zakładach karnych. Koszty leczenia HIV zmniejszą się, nawet jeśli zakażenie HIV będzie po prostu opóźnione i nie zostanie trwale odwrócone, ponieważ obecna wartość przyszłych kosztów leczenia jest niższa, jeśli koszty te wystąpią później.

Analiza może zakładać zaniżone koszty dystrybucji prezerwatywy, ponieważ program został przeprowadzony bardzo niedrogo w jednostce więziennej w Los Angeles przez organizację non-profit, które mogą być niedostępne w innych warunkach. Jeżeli interwencję przeprowadzaliby pracownicy zakładu karnego, koszt realizacji interwencji mógłby wzrosnąć. Nasza analiza wykazała jednak, że nawet gdyby koszty były dziesięciokrotnie wyższe, interwencja nadal przynosiłaby oszczędności.

Pierwszy przypadek naszej analizy dotyczył oszacowania prawdopodobieństwa rozprzestrzenienia wirusa HIV poprzez akt płciowy (.005) na dolnym końcu zakresu szacowanego prawdopodobieństwa odbycia stosunku analnego (.005-.03) zgłaszanych przez Mastro i de Vincenziego (1994), aby przeciwdziałać niemożności jednoznacznego uwzględnienia innych czynników, które mogą obniżyć szybkość transmisji. Czynniki te obejmują działania ochronne, inne niż stosowanie prezerwatyw, które mogli podjąć osadzeni, takie jak serosortowanie lub seropozycjonowanie, na temat których brak było informacji w badaniu z 2007 roku. Serosortowanie wiązało się z niewielkim spadkiem przenoszenia wirusa HIV (wskaźnik szansy = .88), ale w populacji więziennej efekt ochronny takich środków jest ograniczony, ponieważ osadzeni często sami oceniają, czy potencjalny partner jest nosicielem wirusa HIV na podstawie nierzetelnych informacji (np. otrzymując specjalne posiłki dietetyczne). Ponadto, respondenci HIV-pozytywni często zgłaszali seks z partnerami o nieznanym serostatusie. Nie stwierdzono istotnego związku seropozycjonowania z prawdopodobieństwem przeniesienia wirusa HIV. Dodatkowo w naszych szacunkach nie uwzględniono niższych wskaźników transmisji dla osadzonych leczonych ARV (Attia S., Egger M., Muller M., Zwahlen M., Low M., 2009). Jednakże poleganie na leczeniu jako profilaktyce nie zapewniłoby ochrony przed innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, które są powszechne w zakładzie karnym i które zwiększają wskaźnik przenoszenia wirusa HIV. Aby uchronić się przed brakiem danych na temat innych zachowań zmniejszających ryzyko, takich jak serosortowanie lub ochronny wpływ antyretrowirusowych zapaleń wątroby (ARV) na przenoszenie wirusa HIV lub przyjmowanie jedynie roli insercyjnej, analizy testowano na niżsżą wartość transmisji (.06 %/stosunek). Nawet przy takim założeniu interwencja nadal przynosiła oszczędności kosztów.

Częstość występowania wirusa HIV była wysoka wśród osadzonych z jednostki K6G MSM, jak również aktywność seksualna była częstym zjawiskiem. Tak więc, podczas gdy dystrybucja prezerwatyw była dla tej jednostki ewidentnie oszczędnością kosztów, konieczne byłyby dalsze analizy w celu określenia efektywności kosztowej programu dystrybucji prezerwatyw w jednostce penitencjarnej dla wszystkich osadzonych, gdzie czynniki te mogą być znacznie niższe.