Programy dystrybucji prezerwatyw w zakładach karnych

3. Program dystrybucji prezerwatyw w zakładzie karnym dla mężczyzn w hrabstwie Los Angeles

Przedstawiamy analizę programu dystrybucji prezerwatyw w Centralnym Areszcie Ochronnym w K6G w Zakładzie Karnym dla mężczyzn w hrabstwie Los Angeles, w którym oddzielnie od innych osadzonych przebywają zadeklarowani geje i osoby transgenderowe.

W 2001 zakład karny dla mężczyzn w hrabstwie Los Angeles zezwolili Center for Health Justice (CHJ), organizacji non-profit, na dystrybucję prezerwatyw wśród osadzonych w wydzielonej jednostce MSM. W jednostce tej przebywa około 320 osadzonych, z których większość spędza tam krócej niż 7 dni. Pracownicy CHJ odwiedzali dystrybutor raz w tygodniu, w tym czasie osadzeni mogą otrzymać jedną prezerwatywę.

Metody

Badamy czy koszty leczenia HIV zmniejszą się w wyniku dystrybucji prezerwatyw wśród osadzonych MSM oraz osób transgenderowych. Szacunkowa liczba zakażeń HIV z i bez programu dystrybucji prezerwatyw jest szacowana na podstawie badania z 2007 roku (podobny udział procentowy zakażonych, taka sama długość pobytu). Czynnikami różnicującymi te dwa badania są proporcje aktów seksualnych, z użyciem zabezpieczenia w postaci prezerwatywy oraz procent populacji osadzonych, którzy angażują się w seks analny. Badanie zostało zatwierdzone przez University of California, Los Angeles Institutional Review Board oraz Charles Drew University Institutional Review Board.

Dane nieścisłe
Dane dotyczące charakterystyki osadzonych oraz liczby ryzykownych działań w jednostce K6G, gdy prezerwatywy były dystrybuowane, pochodzą z samodzielnie prowadzonego badania w 2007 r. wśrod MSM. Spośród 157 losowo wybranych osadzonych, 111 wzięło udział w sesji informacyjnej i kwalifikowało się do badania, ponieważ byli w zakładzie karnym przez co najmniej 7 dni, mówili po hiszpańsku lub angielsku i byli w stanie wyrazić świadomą zgodę. Dostępne dane dotyczą 101 osadzonych (zobacz: Harawa N.T., Sweat J., George S., Sylla M., 2010). Dane te zawierają informacje na temat aktywności seksualnej osadzonych podczas pobytu w zakładzie karnym. Spośród 60,4 % respondentów, którzy przebywali w jednostce MSM przez co najmniej 30 dni, 52,6 % zgłosiło odbycie stosunku analnego w ciągu ostatnich 30 dni. Osoby uprawiające seks analny zgłaszały średnio 9,8 stosunków miesięcznie. Respondenci badania z 2007 r., którzy potwierdzili aktywność seksualną odbytą w więzieniu, poinformowali, że używali prezerwatyw przez 51 % czasu, co oznacza, że 52,6 % więźniów, którzy zgłosili aktywność seksualną, miało średnio 5 aktów z użyciem zabezpieczenia i 4,8 aktów bez użycia miesięcznie.

Testujemy cztery różne założenia dotyczące proporcji osadzonych, którzy uprawiają seks analny w zakładzie karnym:

  1. 52,6 %, czyli tyle samo, co w badaniu z 2007 r;
  2. 40 % osadzonych
  3. 30 % osadzonych
  4. 28,5 % osadzonych, co odpowiada wskaźnikowi odnotowanemu w 2001 r.
W pierwszym przypadku przyjmujemy konserwatywne założenie, że 40 % osadzonych uprawia seks analny, gdy nie ma programu dystrybucji prezerwatyw, a 52,6 % uprawia go, gdy działa program dystrybucji prezerwatyw. Nie mamy również danych na temat miesięcznej liczby stosunków wśród osadzonych, którzy byli aktywni seksualnie, gdy nie ma programu dystrybucji prezerwatyw. W naszej analizie badamy wpływ przyjęcia połowy liczby miesięcznych spotkań w porównaniu z wynikami badania z 2007 roku.

W ankiecie przeprowadzonej w 2001 r. wśród osadzonych, przeprowadzonej przed rozpoczęciem dystrybucji prezerwatyw, tylko 2,7 % respondentów stwierdziło, że kiedykolwiek używało prezerwatyw w zakładzie karnym (Knox L., Lane C., 2005). Ponieważ dane o procentach aktów seksualnych z użyciem prezerwatyw nie są dostępne i dodatkowo prezerwatywy są uważane za kontrabandę i nie są dozwolone w zakładzie karnym (chyba że istnieje zatwierdzony program dystrybucji) model zakłada, że żaden z aktów seksualnych nie byłby z użyciem zabezpieczenia w scenariuszu bez programu dystrybucji prezerwatyw.

Częstość występowania HIV w populacji osadzonych jest ważnym parametrem w analizie. W badaniu z 2007 r. 32 % respondentów stwierdziło, że jest nosicielem wirusa HIV (Harawa N.T., Sweat J., George S., Sylla M., 2010). Natomiast program dobrowolnych badań przesiewowych przeprowadzonych w oddziale MSM w 2000 i 2001 r. wykazał, że tylko 13,4 % więźniów przebadanych pod kątem HIV wykazało pozytywny wynik testu (Javanbakht M., Murphy R., Harawa N. T., 2009). Autorzy tego badania zauważają, że rzeczywista częstość występowania HIV w jednostce MSM jest prawdopodobnie znacznie wyższa, ponieważ udział w programie badań przesiewowych jest dobrowolny i często osadzeni znający już swój status zakażenia rezygnują z testów podczas wchodzenia do jednostki będąc świadomym, że są już zarażone (Javanbakht M., Murphy R., Murphy R., Harawa N. T., 2009). Dlatego też w obu scenariuszach wykorzystujemy wskaźnik zachorowań na poziomie 32 % w scenariuszu bazowym, ale w analizie testujemy wskaźnik 13,4 % i wskaźnik 40 %.

Obliczanie liczby zapobieganych zakażeń HIV przez dystrybucję prezerwatyw
Liczba zapobieganych zakażeń jest obliczana jako różnica pomiędzy zakażeniami przewidzianymi w modelu matematycznym, występującymi, gdy stosowanie prezerwatyw jest na poziomie obserwowanym w jednostce K6G w 2007 r. i gdy prezerwatywy nie są dostępne dla osadzonych.

Liczbę zapobieganych zakażeń obliczono jako różnicę prawdopodobieństwa zakażenia danej osoby, gdy prezerwatywy są dostępne i gdy nie są. Następnie są one mnożone przez liczbę aktywnych seksualnie, niezakażonych osadzonych, którzy przebywali w oddziale przez co najmniej jeden miesiąc (N = 69 w przypadku scenariusza z dostępnością prezerwatyw; N = 52,5 w przypadku scenariusza bez prezerwatyw, ponieważ zakłada się, że odsetek osób aktywnych seksualnie jest niższy).

Średni pobyt w więzieniu trwał 87 dni, w związku z czym osadzeni mogli być narażeni na zakażenie wirusem HIV przez wiele miesięcy. W przypadku osadzonych, którzy początkowo byli nosicielami wirusa HIV, obliczyliśmy prawdopodobieństwo pozostania niezakażonym w ciągu 3 miesięcy pozbawienia wolności, podnosząc prawdopodobieństwo pozostania niezakażonym w ciągu jednego miesiąca do potęgi 3.

Obliczanie kosztów netto
Obliczamy koszt netto programu dystrybucji prezerwatyw, uwzględniając zarówno koszty interwencji, jak i koszty leczenia HIV w przypadku zmniejszenia transmisji HIV.
Stosowana jest perspektywa społeczna, czyli wszystkie koszty (bez odniesienia do źródła finansowania) i korzyści (bez względu na to, komu one przypadły) zostały uwzględnione. Ponieważ interwencja była prowadzona w zakładzie karnym, nie uwzględniono strat produktywności i wartości czasu osadzonych. Koszt leczenia HIV w okresie 32,1 lat, z uwzględnieniem czasu infekcji, wynosi $303,100 w 2004 roku (Schackman B.R., Gebo K.A., Walensky R.P., Losina E., Muccio T. Sax P.E. Weinstein M.C., 2006). Liczba ta została skorygowana do 367,121 USD w 2009 r. przy użyciu składnika Indeksu cen towarów i usług medycznych (US Census Bureau. Indeksy cen konsumpcyjnych (CPI-U) według głównych spółek. Dostępne pod adresem: http://www.census.gov/library/publications/2010/compendia/statab/130ed.html). Koszty interwencji (w tym czas spędzony przez pracowników zakładu karnego, transport, materiały, obiekty i inne koszty) zostały zgłoszone przez CHJ i skorygowane do 2009 r.

Oczekiwane koszty netto zostały obliczone poprzez odjęcie przewidywanych miesięcznych kosztów leczenia od miesięcznych kosztów interwencji. Zredukowane koszty leczenia obliczono jako iloczyn liczby unikniętych zakażeń i wartości bieżącej przyszłych kosztów leczenia HIV. Analizy wrażliwości wykazały efekt podwojenia kosztów interwencji i dziesięciokrotnego zwiększenia kosztów.